Приложение N 1. Форма заявления на продление срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

-----------------------------------

от

___________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее

- при наличии) или полное

наименование и адрес

___________________________________

места жительства, места нахождения

___________________________________

правообладателя

Адрес для

переписки _________________________

___________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

КПП _______________________________

Заявление

Прошу продлить срок действия исключительного права на товарный знак,

знак обслуживания, коллективный знак N ____________________________________

на: _______________________________________________________________________

(указывается срок, на который испрашивается продление)

Срок действия исключительного права истекает ______________________________

(указывается число, месяц,

год)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является:

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным

поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с продлением срока действия свидетельства об

исключительном праве на товарный знак, знак обслуживания, коллективный

знак.

┌─┐

│ │ Уплачена пошлина по п. 2.35 приложения к Положению о пошлинах.

└─┘

┌─┐

│ │ Уплачена пошлина по п. 2.36 приложения к Положению о пошлинах.

└─┘

Сведения о плательщике ____________________________________________________

(указывается ФИО или наименование юридического

лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

┌─┐

│ │ Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица:

└─┘

ИНН: КИО (если имеется):

КПП: КПП (если имеется):

Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:

ИНН: Серия, номер и вид документа,

СНИЛС: удостоверяющего личность

Серия, номер и вид документа, плательщика:

удостоверяющего личность плательщика:

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку

персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в

целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на

обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в

Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с

предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии

со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

┌─┐

Приложение: │ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины

└─┘ (представляется по инициативе заявителя);

┌─┐

│ │ доверенность;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных

└─┘ ┌─┐

данных представителя: │ │ не являющегося патентным

└─┘ поверенным

┌─┐

│ │ являющегося патентным поверенным.

└─┘

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

┌─┐

│ │ Подпись

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)

┌─┐

│ │ Должность

└─┘

___________________________________________________________________________

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется

его подпись, указывается ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц при начичии)

Дата ______________________________________