Приложение N 3. Форма заявления о государственной регистрации расторжения зарегистрированной сделки, предусматривающей использование единой технологии гражданского назначения за пределами Российской Федерации

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

__________________________________

от _______________________________

для физического лица - фамилия,

имя, отчество (последнее - при

наличии); и адрес места

жительства; для юридического

лица - полное и сокращенно

(последнее при наличии)

наименование и адрес места

нахождения

__________________________________

__________________________________

заявителя(ей)

Почтовый адрес для переписки _____

__________________________________

Телефон, факс, адрес электронной

почты (e-mail) (при наличии)

__________________________________

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать расторжение зарегистрированной сделки,

предусматривающей использование единой технологии гражданского назначения

или части единой технологии гражданского назначения

__________________________________________________________________________,

(указывается название единой технологии, а также ее части)

в состав которой входят следующие результаты интеллектуальной

деятельности:

┌─┐

│ │ изобретение (изобретения), патент(ы) N _____

└─┘

┌─┐

│ │ полезная модель (полезные модели), патент(ы) N _____

└─┘

┌─┐

│ │ промышленный образец (промышленные образцы), патент(ы) N _____

└─┘

┌─┐

│ │ топология интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем),

└─┘ регистрационный N _____

┌─┐

│ │ программа для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) N ______

└─┘ на территории иностранного государства,

___________________________________________________________________________

(указывается официальное наименование государства)

N

___________________________________________________________________________

(указывается номер и дата государственной регистрации сделки)

Сведения о лице, осуществляющем распоряжение правами на единую технологию

гражданского назначения:

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, место нахождения)

┌─┐ ┌─┐

│ │ Для российского физического лица: │ │ Для российского юридического

└─┘ └─┘ лица:

ИНН _____________ ИНН _____________________

СНИЛС _____________ КПП ____________________

Паспорт гражданина

Российской Федерации

(серия и номер) ________________

┌─┐ ┌─┐

│ │ Для иностранного физического лица: │ │ Для иностранного юридического

└─┘ └─┘ лица:

Серия, номер и вид документа, КИО (если имеется) __________

удостоверяющего личность плательщика ____ КПП (если имеется) __________

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем является

└─┘

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с государственной регистрацией расторжение указанного договора.

┌─┐

Приложение: │ │ соглашение о расторжении зарегистрированной сделки;

└─┘

┌─┐

│ │ доверенность, удостоверяющая полномочия представителя,

└─┘ в случае ведения дел через представителя;

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий уплату пошлины за государственную

└─┘ регистрацию (прилагается по инициативе заявителя).

┌─┐ ┌─┐

│ │ Уплачена пошлина │ │ по пункту 3.5 приложения к Положению о пошлинах.

└─┘ └─┘

Сведения о плательщике:

___________________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. или наименование организации)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

┌─┐ ┌─┐

│ │ Для российского физического лица: │ │ Для российского юридического

└─┘ └─┘ лица:

ИНН ______________ ИНН ________________

СНИЛС ______________ КПП ________________

Паспорт гражданина

Российской Федерации

(серия и номер) ________________

┌─┐ ┌─┐

│ │ Для иностранного физического лица: │ │ Для иностранного юридического

└─┘ └─┘ лица:

Серия, номер и вид документа, КИО (если имеется) __________

удостоверяющего личность плательщика ____ КПП (если имеется) __________

(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается

к настоящему заявлению)

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку

персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в

целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных

данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных,

приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной

собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия

оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц, при наличии печати)

Дата