Приложение N 3. Ходатайство о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по интеллектуальной

собственности по предоставлению

государственной услуги

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ХОДАТАЙСТВО

О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ

УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ				ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой				по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины
Регистрационный номер заявления:				Дата подачи заявления:
Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства, (согласно учредительному документу) название страны):
Телефон(ы) (с кодом страны)				Телефакс(ы) (с кодом страны)
Представитель:
Адрес для переписки:
Плательщик (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица) Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины: Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	Для российского юридического лица:			Для иностранного юридического лица
ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН: СНИЛС:				КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для иностранного физического лица: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за _______________________________________, (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) средства, поступившие в уплату пошлины излишне уплаченную сумму пошлины): в размере ___________ руб. по платежному документу N ____ от __________________. Указанная сумма ранее была уплачена.
	по заявке N ___________________		по патенту N _________________________

	по свидетельству N ____________		по государственной регистрации
распоряжения исключительным правом N _____________________
	__________________________________________________________________________ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)

за _____________________________________________________________________________ (указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина)
Приложение к ходатайству:					Количество экземпляров	Количество страниц

	Копия документа, подтверждающего уплату пошлины
N		от
(представляется по инициативе заявителя)
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись (Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика и дата подписи)

Приложение N 2. Документ, подтверждающий согласие субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку персональных данных этих лиц (Форма) Приложение N 4. Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины (Форма)