Приложение N 1. Форма ходатайства о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по интеллектуальной

собственности по предоставлению

государственной услуги

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА

О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ПРАВЕ

НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ		ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой		по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара
N государственной регистрации:		Дата государственной регистрации:
Правообладатель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны):
Телефон(ы) (с кодом страны)		Телефакс(ы) (с кодом страны)
Представитель:
Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара.

	Уплачена пошлина по п. 2.9 приложения к Положению о пошлинах.
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица: ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН: СНИЛС: Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:		Для иностранного юридического лица КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для иностранного физического лица: Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)
Приложение(я) к заявлению:			Количество экземпляров	Количество страниц

	документ, подтверждающий уплату пошлины
(представляется по инициативе заявителя)

	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных заявителя


	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

	не являющегося патентным поверенным

	являющегося патентным поверенным


	другие документы (указать):

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 2. Блок-схема предоставления государственной услуги