Приложение N 1. Заявление о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи пособия на обустройство (Форма)

Руководителю (начальнику) _____________

_______________________________________

(наименование территориального органа

МВД России на региональном уровне) <1>

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество <2> (полностью)

лица, подающего заявление)

являющегося ___________________________

_______________________________________

_______________________________________

(статус лица, подающего заявление:

участник Государственной программы по

оказанию содействия добровольному

переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за

рубежом <3>, член семьи участника

Государственной программы; законный

представитель участника Государственной

программы; законный представитель члена

семьи участника Государственной

программы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате участнику Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам

его семьи пособия на обустройство

регистрационный N ______ от "__" __________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Далее - "территориальный орган МВД России".

<2> Отчество указывается при наличии.

<3> Далее - "Государственная программа".

Прошу выплатить пособие на обустройство в размере

___________________________________________________________________ рублей.

(сумма цифрами и прописью)

В целях получения пособия на обустройство о лицах, включенных в

свидетельство участника Государственной программы и намеренных получить

пособие на обустройство, сообщаю следующие сведения:

1. Сведения об участнике Государственной программы:

1.1. Фамилия, имя, отчество <1> (полностью) ___________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность, ________________

серия ____ N ______ когда и кем выдан _____________________________________

___________________________________________________________________________

(при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы,

законным представителем члена семьи участника Государственной программы

подпункт 1.3 не заполняется)

1.4. С "__" ____________________ 20__ г. состою на учете по месту

пребывания либо зарегистрирован по месту жительства на территории

Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу: ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы,

законным представителем члена семьи участника Государственной программы

подпункт 1.4 не заполняется)

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы,

намеренных получить пособие на обустройство:

3. Свидетельство участника Государственной программы N ____________

когда и кем выдано ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Отчество указывается при наличии.

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ________________________________________

___________________________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________

Банковский идентификационный код __________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

N счета ___________________________________________________________________

5. Сведения о документах, подтверждающих исключительный характер

обстоятельств, препятствующих участнику Государственной программы

обратиться в территориальный орган МВД России с заявлением лично, _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае обращения с заявлением законного представителя

участника Государственной программы в соответствии с абзацем четвертым

пункта 9 Правил осуществления выплаты пособия на обустройство участникам

Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению

в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам

их семей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации

от 27 марта 2013 г. N 270).

6. Сведения о законном представителе участника Государственной

программы, законном представителе члена семьи участника Государственной

программы:

6.1. Фамилия, имя, отчество <1> (полностью) ___________________________

___________________________________________________________________________

6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность, ________________

серия ____ N ______ когда и кем выдан _____________________________________

___________________________________________________________________________

6.3. Сведения о документах, подтверждающих полномочия законного

представителя участника Государственной программы (члена семьи участника

Государственной программы) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ___________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется

в присутствии сотрудника

территориального органа МВД России)

Заявление принято к рассмотрению "__" __________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления, а также соответствие указанных

данных сведениям, содержащимся в представленных документах, и наличие

необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

___________________________________ ___________ _____________________

(должность сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы)

территориального органа МВД России,

принявшего документы)