Приложение N 19. Заявление о предоставлении сведений о лицензии (Форма)

Приложение N 19

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности по технической защите

конфиденциальной информации,

утвержденному приказом ФСТЭК России

от 17 июля 2017 г. N 134

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 N 142)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Бланк организации

(для юридического лица)

Федеральная служба по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066

Исх. от _________ 20__ г.

N ___________________

Заявление

о предоставлении сведений о лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по

технической защите конфиденциальной информации, имеющейся у _______________

__________________________________________________________________________.

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес юридического

лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

адрес его места жительства)

Сведения прошу направить в форме электронного документа/на бумажном

носителе (нужное подчеркнуть).

Адрес для переписки: _________________________________________________.

(почтовый адрес)

Адрес электронной почты ______________________________________________.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контактные телефоны)


(наименование должности руководителя юридического лица) М.П. (при наличии печати)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
или

(подпись)	(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии печати)