Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСТЭК России от 17.07.2017 N 134 (ред. от 02.12.2020) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической...

Приложение N 18. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

Приложение N 18

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю

по предоставлению государственной

услуги по лицензированию

деятельности по технической защите

конфиденциальной информации,

утвержденному приказом ФСТЭК России

от 17 июля 2017 г. N 134

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 N 142)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральная служба по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066

Исх. от _________ 20__ г.

N ___________________

Заявление

о прекращении действия лицензии на осуществление

деятельности по технической защите конфиденциальной информации

(для индивидуального предпринимателя)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

сообщаю о намерении прекратить деятельность по технической защите

конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с лицензией,

регистрационный N _____, предоставленной ФСТЭК России "__" ______ 20__ г.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _______________

__________________________________________________________________________.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

__________________________________________________________________________.

Адрес для переписки: _________________________________________________.

(почтовый адрес)

Адрес электронной почты ______________________________________________.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

факт постановки индивидуального предпринимателя на учет

в налоговом органе)

Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить в форме

электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

(подпись)

(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 17. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации (для юридического лица) (Форма) Приложение N 19. Заявление о предоставлении сведений о лицензии (Форма)