Приложение N 1. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов (Образец)

Приложение N 1

к Порядку выдачи специального

разрешения на движение

по автомобильным дорогам

транспортного средства,

осуществляющего перевозку

опасных грузов (п. 4)

Образец

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 09.07.2012 N 218)

(см. текст в предыдущей редакции)

Специальное разрешение N _________ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Местонахождение перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак транспортного средства
Срок действия специального разрешения	с _____________ по _____________
Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов <*>
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения	М.П.

Оборотная сторона специального разрешения

III. Порядок рассмотрения заявлений и выдачи специальных разрешений Оборотная сторона специального разрешения