Приложение 4-А. Заявка

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││ ││

│└──────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ (наименование территориального учреждения) │

│ │

│ ┌─────────────────────┐│

│ Регистрационный номер операции │ ││

│ ├─────────────────────┤│

│ Дата регистрации │ ││

│ └─────────────────────┘│

│ ┌──────────────────┐│

│Начальник (уполномоченное начальником лицо) │ ││

│ территориального учреждения │ ││

│┌───────────────────────────────────────────┤ ││

││ │ ││

│└───────────────────────────────────────────┴──────────────────┘│

│ (фамилия, имя, отчество) М.П. подпись │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(заполняется в территориальном учреждении Банка России)

ЗАЯВКА

Настоящим заемщик просит зарегистрировать кредитную операцию

I. Сведения о заемщике

1. Полное наименование ___________________________________________

2. Юридический адрес _____________________________________________

3. Адрес (почтовый) ______________________________________________

4. Контактный телефон ____________ Факс __________________________

5. Данные о государственной регистрации:

┌──────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐

│ │ │ │

└──────────────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘

(наименование органа, выдавшего (номер (дата выдачи

Свидетельство о государственной Свидетельства) Свидетельства)

регистрации)

┌─────────────────┐ - Объем уставного капитала, указанный

6. │ │ в учредительских документах заемщика,

└─────────────────┘ млн. руб.

┌─────────────────┐

7. │ │ - Код СОАТО

└─────────────────┘

┌─────────────────┐

8. │ │ - Код ОКПО

└─────────────────┘

┌─────────────────┐

9. │ │ - ИНН

└─────────────────┘

II. Сведения о кредиторе

1. Наименование __________________________________________________

2. Адрес _________________________________________________________

┌──────────────────┬───────┐

3. │ │ │ Страна юридической регистрации

└──────────────────┴───────┘

(наименование) (код)

┌──────────────────┐ ┌───────────────────┐

Контактный телефон │ │ Факс │ │

└──────────────────┘ └───────────────────┘

III. Сведения об уполномоченном банке, осуществляющем

расчетное обслуживание по кредитной операции

┌───────────────────┐

1. Полное наименование уполномоченного банка │ │

└───────────────────┘

┌───────────────────────┐

2. │ │ - номер лицензии на осуществление

└───────────────────────┘ банковских операций

┌───────────────────────┐

3. │ │ - номер валютного счета заемщика,

└───────────────────────┘ через который проводится

кредитная операция

IV. Сведения о кредитной операции

┌─────────────────┬───────┐

1. │ │ │ - содержание кредитной операции

└─────────────────┴───────┘

(наименование) (код)

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

2. │ │ │

└─────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

номер кредитного договора дата подписания кредитного договора

(договора займа) (договора займа)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐

3. │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┘

целевое назначение займа

┌──────────────┬────────┬──────────────────┬──────────────────┐

4. │ Наименование │ Код │Сумма кредита │ Срок, на который │

│валюты кредита│ валюты │(единиц соответст-│ предоставляется │

│ │кредита │вующей валюты) │ кредит │

└──────────────┴────────┴──────────────────┴──────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

5. │ │ │

└─────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

процентная ставка по кредиту в процентах (%)

(наименование и схема расчета)

6. График поступлений и платежей по кредиту (в валюте кредита):

┌─────────────┬─────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┐

│ даты (число,│суммы поступ-│суммы пла-│ суммы │суммы платежей│

│ месяц, год) │лений заемных│тежей по │процентных│ по основному │

│ │средств │комиссиям │ платежей │ долгу │

└─────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│┌────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ │

│└────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘ │

│ должность руководителя должность руководителя │

│(уполномоченного руководителем (уполномоченного руководителем │

│лица) организации - заемщика лица) уполномоченного банка │

│ │

│┌────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ │

│└────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘ │

│ фамилия, имя, отчество фамилия, имя, отчество │

│ │

│┌────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ │

││ │МП│ │МП│

│└────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘ │

│ подпись, дата подпись, дата │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘