Приложение N 3. Форма заявления лица, получившего свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, или вынужденного переселенца, отнесенного к категории малоимущих, о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

Руководителю (начальнику)

_________________________________

(наименование территориального

органа МВД России на

региональном уровне)

Заявление

лица, получившего свидетельство о регистрации ходатайства

о признании его вынужденным переселенцем, или вынужденного

переселенца, отнесенного к категории малоимущих,

о компенсации расходов на проезд и провоз багажа

В соответствии с Правилами оказания содействия лицам, получившим

свидетельство о регистрации ходатайства о признании их вынужденными

переселенцами, и вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза

багажа, а также выплаты соответствующей компенсации малоимущим лицам из

числа указанных граждан, утвержденными постановлением Правительства

Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 713,

1. Я, ________________________________________________________________,

дата рождения ___________________, место рождения _________________________

документ, удостоверяющий личность

__________________________ серия ______________________ N _________________

когда и кем выдан __________________________________, проживающий по адресу

(указать: у родственников, знакомых, в центре временного размещения,

в фонде жилья для временного поселения, в частном секторе, гостинице,

прочее) __________________________________________________________________,

согласие на проживание ____________________________________________________

(имеется/не имеется)

прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию

расходов на проезд и провоз багажа в сумме ___________ руб. _____ коп.

(проездные документы (билеты, багажные квитанции) прилагаются).