Приложение 2. Форма заявления на выдачу разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, который находится в федеральной собственности, полностью расположен на территориях соответствующих субъектов Российской Федерации и использование водных ресурсов которого осуществляется для обеспечения питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения двух и более субъектов Российской Федерации, либо на водном объекте (его части), который находится в федеральной собственности и не расположен на территориях субъектов Российской Федерации, за исключением случая создания искусственного земельного участка на водном объекте в границах морского порта

В ___________________________________

(указывается наименование

уполномоченного органа)

от __________________________________

данные о заявителе (для юридического

лица - полное и сокращенное

наименование, организационно-правовая

форма и местонахождение, фамилия,

имя, отчество (при наличии)

руководителя организации с указанием

должности, телефон; для физического

лица или индивидуального

предпринимателя - фамилия, имя,

отчество (при наличии), данные

документа, удостоверяющего личность,

почтовый адрес и телефон)

Форма заявления

на выдачу разрешения на создание искусственного земельного

участка на водном объекте, который находится в федеральной

собственности, полностью расположен на территориях

соответствующих субъектов Российской Федерации

и использование водных ресурсов которого осуществляется

для обеспечения питьевого и хозяйственно-бытового

водоснабжения двух и более субъектов Российской Федерации,

либо на водном объекте (его части), который находится

в федеральной собственности и не расположен на территориях

субъектов Российской Федерации, за исключением случая

создания искусственного земельного участка на водном

объекте в границах морского порта

___________________________________ создает искусственный земельный участок

(наименование или Ф.И.О. заявителя)

площадью ______ кв. м на водном объекте (наименование водного объекта и код

водохозяйственного участка), находящемся в федеральной собственности по

адресу: ___________________________________________________________________

(указываются сведения о планируемом местоположении искусственного

земельного участка и его географические координаты)

путем: ____________________________________________________________

(намыва, отсыпки грунта, либо использования иных технологий)

и признаваемый после ввода в эксплуатацию также земельным участком.

Искусственно созданный земельный участок будет использоваться для

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указание планируемого использования искусственного земельного участка)

"__" _____________ ____ г. _______________

(подпись)

Приложение к заявлению:

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя - для

физического лица;

2) проект разрешения на создание искусственного земельного участка на

водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части;

3) схема размещения искусственно созданного земельного участка на

водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части;

4) обоснование создания искусственного земельного участка;

5) заключения органов государственной власти, органов местного

самоуправления о согласовании проекта разрешения на создание искусственного

земельного участка (при наличии);

6) замечания органов государственной власти, органов местного

самоуправления по проекту разрешения на создание искусственного земельного

участка (при наличии);

7) документ о согласовании проекта разрешения на создание

искусственного земельного участка согласительной комиссией (при наличии).

"__" _____________ ____ г. _______________

(подпись)