Приложение N 1. Акт о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом

АКТ

О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО

СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО

СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ

Расследование несчастного случая, происшедшего "__" ___________ г.

в _____ час. _____ мин.

__________________________________________________________________

(наименование организации, вышестоящего органа, отрасли)

проведено в период с "__" _____________ г. по "__" ____________ г.

Лица, проводившие расследование __________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

__________________________________________________________________

________________________________________, составили настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем(ших) __________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность)

__________________________________________________________________

и общий стаж работы,

__________________________________________________________________

в том числе в данной организации, семейное положение, состав

__________________________________________________________________

семьи и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где

произошел несчастный случай ______________________________________

(описание места происшествия

__________________________________________________________________

с указанием опасных и вредных производственных факторов,

оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления

и т.д.)

3. Обстоятельства несчастного случая _____________________________

__________________________________________________________________

(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с

__________________________________________________________________

несчастным случаем, изложение последовательности событий и т.д.)

4. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________

__________________________________________________________________

(указать основные причины несчастного случая, какие требования

__________________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов по охране

труда нарушены)

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и

предупреждению повторного возникновения подобных происшествий ____

__________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и

__________________________________________________________________

ответственных лиц)

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных

нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с

указанием лиц, их допустивших ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Прилагаемые материалы расследования ___________________________

__________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые материалы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________________________________

(Ф.И.О., дата)

Члены комиссии ___________________________________________________

(Ф.И.О., дата)