Приложение N 3. Заключение государственного инспектора по охране труда

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ПО ОХРАНЕ ТРУДА

по несчастному случаю, происшедшему "__" ______________________ г.

в __ час. __ мин.

с ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. пострадавшего, профессия (должность))

__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, отрасль)

Мною, государственным инспектором по охране труда ________________

_________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проведено расследование несчастного случая _______________________

_________________________________________________________________,

(указываются причины расследования)

заключение составлено по материалам проведенного комиссией

расследования ____________________________________________________

Установлено: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(краткая характеристика места происшествия с указанием опасных

__________________________________________________________________

и вредных производственных факторов, оборудования, его типа,

__________________________________________________________________

основных параметров, года изготовления и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обстоятельства несчастного случая: _______________________________

__________________________________________________________________

(излагается последовательность событий, действия пострадавшего и

__________________________________________________________________

других лиц, причастных к несчастному случаю)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению:

__________________________________________________________________

(указываются основные причины несчастного случая,

__________________________________________________________________

нормативные требования по охране труда, которые нарушены)

__________________________________________________________________

Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране

труда, их должности ______________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________

(Ф.И.О., дата)

Печать

или именной штамп