Приложение N 3. Заявление (Форма)

____________________________________

(наименование органа внутренних дел

____________________________________

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в силу

своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам

наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой

судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое

преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с

незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе

совершенное за пределами Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН,

___________________________________________________________________________

организационно-правовой формы), филиала, адрес юридического лица

___________________________________________________________________________

(филиала) или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

адрес места жительства)

Сведения о лицах, оформляемых на работу с прекурсорами (фамилия, имя,

отчество (при наличии) и должность) <1>.

Заключение прошу направить по почте либо вручить моему представителю

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

___________________________________________________________________________

________________________________________ _________ ______________________

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии печати)

Приложение: анкеты на ____ человек, на ___ листах.