Приказ МВД России от 17.07.2017 N 469 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений об отсутствии у работников, которые в силу своих...

Приложение N 4. Анкета работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к прекурсорам (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

заключений об отсутствии у работников,

которые в силу своих служебных

обязанностей получат доступ

непосредственно к прекурсорам

наркотических средств и психотропных

веществ, непогашенной или неснятой

судимости за преступление средней

тяжести, тяжкое и особо тяжкое

преступление или преступление,

связанное с незаконным оборотом

наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров

либо с незаконным культивированием

наркосодержащих растений, в том числе

совершенное за пределами

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

АНКЕТА

работника, который в силу своих служебных обязанностей

получит доступ непосредственно к прекурсорам <1>

1. Фамилия _________________________________ Место для фото

Имя _____________________________________

Отчество (при наличии) _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать

предыдущие Ф.И.О. и дату смены)

2. Дата рождения

___________________________________________________________________________

3. Место рождения

___________________________________________________________________________

(населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

___________________________________________________________________________

(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Паспорт

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными,

а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в

объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"__" _______ 20__ г. __________________________

(подпись работника)

--------------------------------

<1> Анкета заполняется собственноручно печатными буквами или с использованием технических средств без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.

Приложение N 3. Заявление (Форма) Приложение N 5. Заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации (Рекомендуемый образец)