Приложение N 3. Заявление (Форма)

______________________

(наименование органа

______________________

внутренних дел

______________________

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать заключение о соответствии объектов и помещений, в которых

осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств,

психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или)

культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к

оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами

охраны

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой

___________________________________________________________________________

формы, наименование филиала (при наличии) и адрес местонахождения

юридического лица (филиала))

Сведения о государственной регистрации

___________________________________________________________________________

(ОГРН, ИНН)

Сведения об объекте и (или) помещении

___________________________________________________________________________

(адрес объекта и местонахождение помещений на объекте в соответствии

___________________________________________________________________________

с техническим паспортом, а при его отсутствии иным документом,

___________________________________________________________________________

выданным организацией, осуществляющей техническую инвентаризацию

___________________________________________________________________________

(корпус, строение, этаж, номер помещения, иные сведения (при наличии),

___________________________________________________________________________

а также наименование отделения медицинской организации

и (или) помещения (при их наличии))

Заключение прошу

___________________________________________________________________________

(направить по почте (почтовый индекс и адрес) либо вручить

___________________________________________________________________________

моему представителю)

________________________________________ _________ ________________________

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _______________ 20__ г. М.П. (при наличии печати)