Заявление об установлении отцовства (Форма N 15)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (фамилия, имя, отчество

______________________________________ (при наличии) отца)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________,

и подпись должностного лица) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

Запись акта об установлении (при наличии) матери)

отцовства ___________________________________

N ____________________________________ ___________________________________

от "__" __________ 20__ г. (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими

в браке между собой на момент рождения ребенка)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" _________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N ___________________ от "__" _________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент

подачи заявления об установлении отцовства)

мать ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

Подтверждаю, что ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Просим после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях:

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления

матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего

совершеннолетия)

родившийся "__" _________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>.

"__" ____________ ____ г. ________________________

(подпись)

___________________________________ ___________________________________

(подпись отца) (подпись матери)

"__" ___________ 20__ г.