Заявление об установлении отцовства (Форма N 18)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

Заявление принято "__" ______ 20__ г., (при наличии) заявителя)

рег. N _______________________________ ___________________________________

______________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица) (контактный телефон)

Запись акта об установлении

отцовства

N ____________________________________

от "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем)

ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо

самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении

отцовства в судебном порядке)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в

отношении ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" _________________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях:

Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить

знаком V и указать реквизиты документа):

решение суда об установлении отцовства

решение суда об установлении факта признания отцовства

от "__" _________ ____ г., ________________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

С заявлением уполномочиваю обратиться <3>: ________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

________________________________________ серия ________ N ________________,

(наименование документа, удостоверяющего

личность уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________, ___________________,

(дата выдачи)

____________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись)