Заявление (Форма N 25)

Заявление поступило: ___________________________________

личный прием (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных ___________________________________

и муниципальных услуг (функций) ___________________________________

через многофункциональный центр ___________________________________

предоставления государственных и (фамилия, имя, отчество

муниципальных услуг (при наличии) заявителя)

почтовая связь __________________________________,

___________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г., (адрес места жительства)

рег. N _______________________________ ___________________________________

______________________________________ __________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица) (наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия __________ N _______________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о рождении

справку о рождении

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

родители:

отец __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

мать __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации <1> "__" _______ ____ г.

номер записи акта <1> _________________________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. _________________

(подпись)