Заявление об установлении отцовства (Форма N 17)

Заявление принято "__" ______ 20__ г., ___________________________________

рег. N _______________________________ (наименование органа ЗАГС)

______________________________________ ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении ___________________________________

отцовства (фамилия, имя, отчество

N ____________________________________ (при наличии) матери)

___________________________________

от "__" __________ 20__ г. ___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка

на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично

обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного

заявления об установлении отцовства)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" _________________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

Подтверждаю, что ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_____________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления

матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г.

"__" _____________ 20__ г. _____________________

(подпись)