III. Расчет показателей оценки деятельности СМО

Показатель

Формула расчета

Комментарий

1. Доля застрахованных лиц СМО в субъекте РФ

, где

Ч_смо - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС;

Ч_общ - общая численность застрахованных по ОМС лиц в субъекте РФ

Численность застрахованных в страховой медицинской организации лиц к общему количеству застрахованных лиц субъекта РФ (в процентах);

2. Нарушения в экспертной деятельности СМО

, где

КНРе - количество экспертных случаев, в которых территориальным фондом выявлены нарушения, не выявленные СМО и необоснованно признанные СМО дефектными при проведении экспертизы;

КРе - количество экспертных случаев, взятых на реэкспертизу территориальным фондом.

Доля нарушений, выявленных территориальным фондом по результатам реэкспертизы, которые не были выявлены СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи (в процентах):

3. Проведение опросов

, где

Гр_опр - количество опрошенных застрахованных лиц;

Ч_смо - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС

Доля граждан, опрошенных с целью изучения удовлетворенности организацией, условиями, доступностью и качеством медицинской помощи (в процентах)

4. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО

, где

КОЖ_смо - количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в территориальный фонд и СМО;

Ч_смо - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации на 100 000 застрахованных лиц;

5. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО

, где

КУИ_смо - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО, по которым приняты решения об их удовлетворении;

КИ_смо - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО.

Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения об их удовлетворении, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО (в процентах)

6. Доступность в получении информации для застрахованных лиц

, где

КСп_смо - количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц;

Ч_смо - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных лиц, на 100 000 застрахованных лиц:

7. Информационная активность СМО в медицинских организациях

, где

КМОСт - количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами с актуальной информацией о правах ЗЛ;

КМО_смо - количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Доля медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о правах застрахованных лиц, к общему количеству медицинских организаций субъекта РФ, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в процентах)

8. Информирование застрахованных лиц

, где

ИИ - количество застрахованных лиц, индивидуально проинформированных СМО о возможности прохождения профилактических мероприятий.

ПД - количество застрахованных лиц в СМО, включенных в списки к прохождению 1 этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения в текущем году;

9. Эффективность индивидуального информирования застрахованных лиц, подлежащих прохождению диспансеризации

, где

ППМ_ИНФ - количество застрахованных лиц, прошедших 1 этап профилактических мероприятий, из числа индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий.

ИИ - количество застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий:

10. Доля умерших застрахованных лиц, находящихся на диспансерном наблюдении по результатам диспансеризации за последние три года

, где

У_дн - количество умерших застрахованных лиц, находившихся в текущем году на диспансерном наблюдении по результатам диспансеризации;

У_общ - количество умерших застрахованных лиц в СМО в текущем году.

11. Объем экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов

, где

КЭМП_ли - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи, по которым проведена целевая ЭКМП;

КС_ли - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи

12. Экспертная деятельность СМО

, где

КРСЛ_ЭКМП - количество случаев лечения острого коронарного синдрома (ОКС) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), по которым проведены ЭКМП,

КСЛ_{ОКС + ОНМК} - количество случаев лечения ОКС и ОНМК;

Доля рассмотренных случаев лечения ОКС и ОНМК, по которым проведена ЭКМП, от общего количества случаев лечения ОКС и ОНМК (в процентах)

13. Контроль по случаям хронических неинфекционных заболеваний <*>, являющихся основной причиной смертности, впервые выявленных по результатам диспансеризации

--------------------------------

<*> ХНЗ: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни легких

, где

К_{ТЭКМП ХНЗ} - количество тематических ЭКМП, проведенных СМО по ХНЗ, являющимся основной причиной смертности, выявленным по результатам диспансеризации.

К_ХНЗ - количество случаев ХНЗ, являющихся основной причиной смертности, выявленных по результатам диспансеризации;

14. Деятельность представителей СМО в медицинских организациях

, где

К_конс - количество консультаций, предоставленных представителями СМО в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

К_застр - количество застрахованных лиц в субъекте РФ

Количество консультаций, предоставленных представителями СМО в МО, на 100 000 застрахованных лиц

15. Охват медицинских организаций представителями СМО

, где

К_предст - количество медицинских организаций, имеющих представителей СМО;

К_мо - количество медицинских организаций в субъекте РФ

Доля медицинских организаций, имеющих представителей СМО (в процентах)