Приложение 1. Заявка

Приложение 1

ЗАЯВКА

от команды ____________________________________________________________

на участие в __________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Звание, специальное звание, должность, (министерство, ведомство)	Спортивный разряд	Вид программы	Подпись и печать врача, о допуске
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

К участию в соревнованиях допускается ______ человек __________________

(подпись врача,

печать мед.

учреждения)

Представитель команды _______________ ________________________________

(подпись) (звание, фамилия, имя, отчество)

Тренер команды <*> _______________ ________________________________

(подпись) (звание, фамилия, имя, отчество)

Руководитель _______________ ________________________________

(подпись) (звание, фамилия, имя, отчество)

М.П. "__" _____________ 20__ г.

(гербовая печать)

--------------------------------

<*> Примечание: заполняется при наличии.