Приложение N 1. Заявление о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма (Форма)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о государственной регистрации

генно-инженерно-модифицированного организма

1. Заявитель ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

2. Адрес места нахождения и ИНН Заявителя _________________________________

___________________________________________________________________________

3. Представитель Заявителя ________________________________________________

(ФИО, телефон, доверенность (при наличии) -

дата, N)

4. Сведения о генно-инженерно-модифицированном организме __________________

___________________________________________________________________________

4.1. Наименование генно-инженерно-модифицированного организма _____________

___________________________________________________________________________

(наименование генно-инженерно-модифицированного организма с указанием

его таксономического статуса)

4.2. Сведения о трансформационном событии (характеристики генетической

модификации) в виде кода __________________________________________________

4.3. Регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации

генно-инженерно-модифицированного организма (организмов), на основе

которого создан регистрируемый генно-инженерно-модифицированный организм (в

случае если генно-инженерно-модифицированный организм создан на основе

иного генно-инженерно-модифицированного организма) ________________________

4.4. Сведения о регистрации генно-инженерно-модифицированного организма за

рубежом (при наличии) _____________________________________________________

4.5. Вид предполагаемого целевого использования ___________________________

5. Изготовитель генно-инженерно-модифицированного организма _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения, полное наименование изготовителя)

__________________________

6. Третий элемент регистрационного номера свидетельства

о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного ┌─┬─┬─┐

организма, включающий информацию о заявителе из трех буквенных │ │ │ │

знаков (например, содержащий знаки из названия организации └─┴─┴─┘

заявителя) <1>

7. Четвертый элемент регистрационного номера

свидетельства о государственной регистрации

генно-инженерно-модифицированного организма,

представляющий уникальное обозначение

генно-инженерно-модифицированного организма, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

состоящее из 10 буквенно-цифровых знаков, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

которое составляет заявитель с учетом данных └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

сводного государственного реестра

генно-инженерно-модифицированных организмов,

а также продукции, полученной с применением

таких организмов или содержащей такие

организмы <1>

Приложение: на ___ л.

Заявление подано:

"__" ________ 20__ г. (подпись Заявителя/представителя Заявителя)

(ФИО, занимаемая должность)

Печать (при наличии)