Приложение N 2. Заявление о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма, зарегистрированного для определенного вида целевого использования, для другого вида целевого использования (Форма)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о государственной регистрации

генно-инженерно-модифицированного организма,

зарегистрированного для определенного вида целевого

использования, для другого вида целевого использования

1. Заявитель ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

2. Адрес места нахождения и ИНН Заявителя _________________________________

___________________________________________________________________________

3. Представитель Заявителя ________________________________________________

(ФИО, телефон, доверенность (при наличии) -

дата, N)

4. Сведения о генно-инженерно-модифицированном организме __________________

___________________________________________________________________________

4.1. Наименование генно-инженерно-модифицированного организма _____________

___________________________________________________________________________

(наименование генно-инженерно-модифицированного организма с указанием

его таксономического статуса)

4.2. Сведения о трансформационном событии (характеристики генетической

модификации) в виде кода __________________________________________________

4.3. Регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации

генно-инженерно-модифицированного организма (организмов), на основе

которого создан генно-инженерно-модифицированный организм (в случае если

генно-инженерно-модифицированный организм создан на основе иного

генно-инженерно-модифицированного организма) ______________________________

4.4. Сведения о регистрации генно-инженерно-модифицированного организма за

рубежом (при наличии) _____________________________________________________

4.5. Вид предполагаемого целевого использования ___________________________

5. Регистрационный номер ранее выданного свидетельства о государственной

регистрации генно-инженерно-модифицированного организма ___________________

6. Изготовитель генно-инженерно-модифицированного организма _______________

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения, полное наименование изготовителя)

Приложение: на ___ л.

Заявление подано:

"__" ________ 20__ г. (подпись Заявителя/представителя Заявителя)

(ФИО, занимаемая должность)

Печать (при наличии)