Лицевая сторона

СВИДЕТЕЛЬСТВО

о регистрации ходатайства о признании лица

вынужденным переселенцем

N ____

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства, ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Свидетельство выдано на основании решения _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

от "__" ________________ 20__ г. о регистрации ходатайства о признании лица

вынужденным переселенцем.

Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не

достигших возраста 18 лет (вносятся в свидетельство одного из родителей):

Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется(ются)

правами и несет(ут) обязанности, предусмотренные Законом Российской

Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-1 "О вынужденных переселенцах".

Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом МВД

России на региональном уровне решения о регистрации ходатайства о признании

лица вынужденным переселенцем.

Подпись владельца свидетельства ___________________________________________

м.п.

Руководитель (начальник),

заместитель руководителя (начальника)

территориального органа МВД России

на региональном уровне

_____________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)