Передний форзац

УДОСТОВЕРЕНИЕ

вынужденного переселенца

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

м.п.

Подпись владельца

удостоверения

_______________________

Серия N

1

Номер личного дела вынужденного переселенца _______________________________

Документ, удостоверяющий личность владельца удостоверения, ________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

Удостоверение выдано на основании решения _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

от "__" ______ ____ г. о признании лица вынужденным переселенцем.

Удостоверение действительно со дня принятия территориальным органом МВД

России на региональном уровне решения о признании лица вынужденным

переселенцем.

Дата выдачи удостоверения "__" ____________ ____ г.

Руководитель (начальник),

заместитель руководителя (начальника)

территориального органа МВД России

на региональном уровне

м.п. _____________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Серия N

2