Приложение N 2. РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ

______________________________________________________________

(наименование предприятия)

1. Место проведения земляных работ ___________________________

2. Непосредственный руководитель работ _______________________

(должность, Ф.И.О.)

3. Характер земляных работ ___________________________________

4. Выкопировка из генплана предприятия с указанием места

проведения земляных работ и всех подземных сооружений в масштабе

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Начальник цеха (службы) ______________________________________

(должность, Ф.И.О.)

5. Выкопировка из генплана предприятия соответствует натуре.

Производство работ дополнительно согласовано со следующими

службами и цехами (нужное подчеркнуть):

┌─────────────┬─────────────────┬─────────┬────────────┬─────────┐

│ Пожарная │ Служба сетей и │ Газовое │Транспортный│Теплоцех │

│ охрана │связи электроцеха│хозяйство│ цех │ │

├─────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│должность │должность │должность│должность │должность│

│подпись │подпись │подпись │подпись │подпись │

├─────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│Артезианское │Цех межцеховых │Водоцех │ │ │

│водоснабжение│коммуникаций │ │ │ │

├─────────────┼─────────────────┼─────────┼────────────┼─────────┤

│должность │должность │должность│должность │должность│

│подпись │подпись │подпись │подпись │подпись │

└─────────────┴─────────────────┴─────────┴────────────┴─────────┘

6. Условия безопасности производства работ ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Выкопировка из генплана получена, с условиями работ

ознакомлен, инструктаж с исполнителями проведен.

Непосредственный руководитель работ __________________________

(подпись, дата)

8. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа по

инструкции _______________________________________________________

(название)

┌───┬─────────┬────────────┬────────────────┬────────────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │ Профессия │ Подпись │Подпись проводившего│

│п/п│ │ │инструктируемого│ инструктаж │

│ │ │ │ о прохождении │ │

│ │ │ │ инструктажа │ │

├───┼─────────┼────────────┼────────────────┼────────────────────┤

└───┴─────────┴────────────┴────────────────┴────────────────────┘

Технический руководитель предприятия _________________________

(подпись, дата)