Приложение N 1. НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТНЫХ РАБОТ

________________________ __________________________________

наименование предприятия наименование подрядной организации

НАРЯД-ДОПУСК

НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТНЫХ РАБОТ

1. Производство, цех (корпус) ________________________________

2. Место проведения работ ____________________________________

3. Объем (тыс. руб.) и содержание работ ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Непосредственный руководитель работ от подрядной

организации ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

5. Ответственный за подготовку и сдачу оборудования (объекта)

в ремонт от заказчика ____________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

6. Мероприятия по подготовке оборудования (объекта) в ремонт

__________________________________________________________________

7. Подготовительные работы выполнены в полном объеме.

Оборудование (объект) подготовлено к ремонту _________________

__________________________________________________________________

(подпись ответственного за подготовку, дата)

8. Оборудование (объект) принято в ремонт. С объемом и

условиями работ ознакомлен _______________________________________

__________________________________________________________________

(подпись непосредственного исполнителя работ, дата)

9. Мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ

┌───┬────────────────────┬────────────────────────┬──────────────┐

│ N │Перечень мероприятий│ Ответственные за │ Отметки │

│п/п│ │ выполнение мероприятий │ о выполнении │

│ │ │ (должность) │ (подпись) │

│ │ │ (Ф.И.О.) │ │

├───┼────────────────────┼────────────────────────┼──────────────┤

└───┴────────────────────┴────────────────────────┴──────────────┘

10. Первичный инструктаж в объеме инструкции по технике

безопасности, производственной санитарии и пожарной безопасности

цеха N _____ с рабочими и специалистами подрядной организации

провел ___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

11. Текущий инструктаж ремонтному персоналу о мерах

безопасности при выполнении работ провел _________________________

__________________________________________________________________

(подпись непосредственного руководителя работ, дата)

12. Список лиц, прошедших текущий инструктаж и допущенных к

выполнению работ. С условиями выполнения работ ознакомлен,

инструктаж по безопасному ведению работ получен.

┌───────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬──────────┐

│ Профессия │ Ф.И.О. │ Подпись │Профессия │ Ф.И.О. │ Подпись │

├───────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┤

└───────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴──────────┘

13. Начальник цеха ___________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

14. Перечень документации, прилагаемой к наряду - допуску:

а) ___________________________________________________________

б) ___________________________________________________________

в) ___________________________________________________________

г) ___________________________________________________________

д) ___________________________________________________________

е) ___________________________________________________________

15. Ежедневный допуск к работе

┌────┬──────────┬───────────────────────────┬────────────────────┐

│Дата│Результаты│ К работе допущены │ Работы закончены │

│ │ анализа ├───────────┬───────────────┼───────────┬────────┤

│ │воздушной │ время │ подпись │ время │подпись │

│ │ среды <*>│(час, мин.)├─────┬─────────┤(час, мин.)│началь- │

│ │ │ │нач. │непосред.│ │ника │

│ │ │ │смены│рук. раб.│ │смены │

├────┼──────────┼───────────┼─────┼─────────┼───────────┼────────┤

└────┴──────────┴───────────┴─────┴─────────┴───────────┴────────┘

"__" _____________ ____ г.

Непосредственный руководитель работ __________________________

(Ф.И.О., подпись)

Начальник смены (мастер) _____________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Механик (энергетик) цеха _____________________________________

(Ф.И.О., подпись)