Приложение 9. АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)

АКТ

обследования технического состояния здания по адресу:

Область ___________________ город (поселок) __________________

район (в городе)___________ ул. ______________ дом N _________

по состоянию на ___________ 19__ г.

Общие сведения

1. Владелец ______________________________________________________

2. Пользователь __________________________________________________

3. Серия, тип проекта ____________________________________________

4. Назначение ____________________________________________________

5. Фактическое использование _____________________________________

6. Год постройки _________________________________________________

7. Год последнего капитального ремонта ___________________________

8. Конструктивное и объемно-планировочное решение ________________

(каркасное,

__________________________________________________________________

бескаркасное, с неполным каркасом, конфигурация в плане,

__________________________________________________________________

разрезка на отсеки, сведения о конструктивных мерах защиты

__________________________________________________________________

от влияния подработки и т.п.)

9. Количество этажей _______ шт.

Кроме того, имеется: подвал, цокольный этаж, мансарда, мезонин

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

10. Количество лестничных клеток _______ шт.

11. Длина (наибольший размер в продольном направлении) ____ м.

12. Ширина (наибольший размер в поперечном направлении) ___ м.

13. Высота надземной части ___________________ м,

фундаментно-подвальной части ______ м.

14. Периметр наружных стен (в плане) _________ м.

15. Площадь застройки __________ кв. м.

16. Общая полезная площадь __________ кв. м,

в том числе жилая площадь _______ кв. м.

17. Стоимость строения:

восстановительная (балансовая) _______ руб.

действительная _______ руб.

18. Наличие:

лифтов ____ шт., печного, центрального отопления, водопровода,

канализации, газификации (природным, баллонным газом), горячего

водоснабжения ____________________________________________________

(нужное подчеркнуть и вписать недостающее)

Содержание обследования и проведенные испытания

Комиссия в составе:

председателя т. ____________

и членов комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, должность, специальности рабочих)

произвела обследование вышеуказанного строения, технического

состояния основных конструкций, оборудования в период времени

с _________ по _________ 19__ г.

Помимо визуального обследования произведены следующие

инструментальные наблюдения ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(замеры раскрытия трещин, вертикальных и горизонтальных смещений

__________________________________________________________________

конструкций и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌───┬──────────────┬──────────────┬─────┬────┬─────────┬────┬────┐

│ N │ Наименование │ Описание │Един.│Кол-│ Технич. │Из- │При-│

│п/п│конструктивных│конструктивных│ изм.│во │состояние│нос,│ме- │

│ │ элементов │ элементов │ │ │ (осадки,│% │ча- │

│ │ │(конструкция, │ │ │ трещины,│ │ние │

│ │ │отделка и пр.)│ │ │ гниль и │ │ │

│ │ │ │ │ │ т.п.) │ │ │

├───┼──────────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │ Фундамент │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │а) наружные, │ │кв. м│ │ │ │ │

│ │внутренние │ │ │ │ │ │ │

│ │капитальные │ │ │ │ │ │ │

│ │стены │ │ │ │ │ │ │

│ │б) перегородки│ │ │ │ │ │ │

├───┼────┬─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │Пе- │Чердачные│ │ -"- │ │ │ │ │

│ │ре- ├─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │кры-│Между- │ │ -"- │ │ │ │ │

│ │тия │этажные │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │ │Надпод- │ │ -"- │ │ │ │ │

│ │ │вальные │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┴─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │Крыша │ │ -"- │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │Полы │ │ -"- │ │ │ │ │

├───┼────┬─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │Про-│Оконные │ │ шт. │ │ │ │ │

│ │емы ├─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │ │Дверные │ │ шт. │ │ │ │ │

├───┼────┼─────────┼──────────────┼─────┼────┼─────────┼────┼────┤

│ │От- │Наружная │ │кв. м│ │ │ │ │

│ │де- │отделка │ │ │ │ │ │ │

│ │лоч-│Архитек- │ │ │ │ │ │ │

│ │ные │турное │ │ │ │ │ │ │

│ │ра- │оформле- │ │ │ │ │ │ │

│ │боты│ние │ │ │ │ │ │ │

│ │ │а)_______│ │ │ │ │ │ │

│ │ │б)_______│ │ │ │ │ │ │

│ │ │в)_______│ │ │ │ │ │ │

│ │ │Внутрен- │ │ │ │ │ │ │

│ │ │няя от- │ │ │ │ │ │ │

│ │ │делка │ │ │ │ │ │ │

│ │ │а)_______│ │ │ │ │ │ │

│ │ │б)_______│ │ │ │ │ │ │

│ │ │в)_______│ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴─────────┴──────────────┴─────┴────┴─────────┴────┴────┘

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

На основании привезенных результатов обследования комиссия

пришла к следующим выводам:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

N

п/п Дата Фамилия, имя, отчество, должность

Подпись

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии __________

Члены комиссии _________________