Приложение 1. ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ

┌───┐

Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком │ х │)

└───┘

┌───┐ ┌───┐

│ │ - взрыв │ │ - выброс, обвал,

└───┘ └───┘ завал угля, руды,

┌───┐ породы; прорыв

│ │ - выброс опасных веществ воды, потопление

└───┘ технических

┌───┐ устройств

│ │ - разрушение зданий, ┌───┐

└───┘ сооружений, технических │ │ - пожар

устройств └───┘

┌───┐

│ │ - другие виды аварий

└───┘

Связь аварии с несчастным случаем ________________________________

__________________________________________________________________

Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС)

__________________________________________________________________

Дата и время происшествия ________________________________________

Территориальный орган ____________________________________________

Вид надзора ______________________________________________________

Отдел ____________________________________________________________

Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____

__________________________________________________________________

Предприятие ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Местонахождение предприятия (субъект Федерации, город, поселок

и т.п.) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место происшествия (производство, участок, цех, координата по

трассе трубопровода ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обстоятельства аварии <*> и ее последствия, в т.ч. травмирования

(предположительные причины не указывать) _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации ___

__________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________

__________________________________________________________________

Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________

__________________________________________________________________

Дата и время (московское) приема _________________________________

Причина задержки в сроках передачи информации (указать при

задержке более 24 час.) __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________