Приложение 2. ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

Вид несчастного случая ┌───┐

(необходимую информацию отметить знаком │ х │)

└───┘

┌───┐

│ │ - со смертельным исходом (см.)

└───┘

┌───┐

│ │ - с иными последствиями (тр. - потеря трудоспособности

└───┘ на срок более 1 раб. смены)

┌───┐

│ │ - групповые несчастные случаи (гр.)

└───┘

┌───┐

│ │ - связан с аварией (указать дату аварии)

└───┘

Дата и время происшествия ________________________________________

Дата смерти ______________________________________________________

Территориальный орган ____________________________________________

Вид надзора ______________________________________________________

Отдел ____________________________________________________________

Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование _____

__________________________________________________________________

Предприятие ______________________________________________________

Местонахождение предприятия (субъект Федерации, город, поселок,

координата на трассе трубопровода) _______________________________

__________________________________________________________________

Место происшествия (производство, участок, цех, координата на

трассе трубопровода) _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о пострадавших (при необходимости передаются отдельным

списком) <*>

┌─────────────┬─────────┬───┬────────┬───┬───────┬───┬───────┬───┐

│Фамилия, и.о.│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────┼─────────┴───┼────────┴───┼───────┴───┼───────┴───┤

│Год рождения │ │ │ │ │

├─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┤

│Профессия │ │ │ │ │

└─────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

(Для каждого пострадавшего указывается вид н/с - в верхнем правом

углу)

Обстоятельства травмирования _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Возможные последствия <*> ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, и. о., должность, телефон, подпись __________

__________________________________________________________________

Принял(а): фамилия, и. о., должность, подпись ____________________

Дата и время (московское) приема: ________________________________

Причина задержки в сроках передачи информации (указать при

задержке более 24 час.) __________________________________________

__________________________________________________________________