3. ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ

Приводятся в хронологической последовательности аномальные события, их непосредственные и коренные причины; факторы, способствующие каждому аномальному событию в ходе нарушения в работе АС.

3.1. Перечень отказов, ошибок персонала в ходе нарушения

Перечень всех отказов систем (элементов), ошибок (неправильных действий) персонала, произошедших в ходе нарушения, в том числе исходное событие, приводится в хронологической последовательности в форме следующей таблицы.

3.2. Непосредственные причины отказов, ошибок персонала

Непосредственная причина - это явление, процесс или состояние, обусловившее нарушение нормального протекания технологического процесса (например, вибрация трубопровода, ошибочное воздействие оперативного персонала на элементы защиты, изменение сопротивления изоляции).

По каждому аномальному событию указывается соответствующая непосредственная причина (включая способствующие факторы). Если непосредственной причиной является человеческий фактор, то указываются п. п. 4.11 и 5.1.8 Приложения 3.

Подробный перечень непосредственных причин отказов, ошибок персонала приведен в п. 5.1 Приложения 3.

3.3. Коренные причины отказов, ошибок персонала

Коренная причина - это обстоятельство, создавшее условия для наличия или проявления непосредственной причины (например, недостаток конструкции, недостаток изготовления, недостаток подготовки персонала).

По каждому аномальному событию указывается соответствующая коренная причина (включая способствующие факторы). Подробный перечень коренных причин отказов, ошибок персонала приведен в п. 5.2 Приложения 3.

При указании коренных причин приводятся наименования организаций или категорий персонала АС, из-за недостатков в работе которых стал возможен отказ (ошибка персонала). Категории персонала приведены в п. 4.11 Приложения 3.