Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 1

к Примерному положению

"О порядке и условиях оказания материальной и

иной помощи за счет средств Государственного фонда

занятости населения Российской Федерации

безработным и членам семей безработных,

находящимся на их иждивении"

Директору

Центра занятости населения

____________________________

наименование города (района)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании материальной помощи

Фамилия_______________________________________________________

Имя___________________________________________________________

Отчество______________________________________________________

Пол______________________ Дата рождения_______________________

Адрес места жительства________________________________________

______________________________ Дом. телефон___________________

Семейное положение____________________________________________

Количество иждивенцев_________в т.ч. детей до______________лет

Период выплаты пособия по безработице_________________________

(дата)

Средний совокупный доход на члена семьи_______________________

(руб.)

Прошу оказать материальную помощь мне (члену моей семьи)______

______________________________________________________________

(указать)

на____________________________________________________________

(причина и вид)

Прошу перечислять назначенную материальную помощь на счет N___

______________________________________________________________

(наименование отделения и адрес банка)

или по адресу:________________________________________________

______________________________________________________________

"____"_________19___г. _______________________

(подпись гражданина)

Данные проверил

"____"_________19___г. _______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)