Приложение 5. Справка

Приложение 5

Угловой штамп к Инструкции

военно - врачебной комиссии (подп. "д" п. 3.2),

утвержденной Приказом ФСБ России

от 15 февраля 1999 г. N 57

СПРАВКА N ______

от __ __________ ____ г.

Выдана ________________________________________________ в том,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он действительно в период прохождения военной службы (военных

сборов) ______________________ получил ___________________________

(число, месяц, год) (тяжелое или легкое увечье

__________________________________________________________________

(ранение, травму, контузию), заболевание) (указывается развернутый

__________________________________________________________________

окончательный диагноз и состояние функции по завершении

__________________________________________________________________

основного курса лечения)

в связи с чем находился на лечении с __ _______________________ г.

по __ ___________________ г. в ___________________________________

с __ ___________________ г. по ________________________________ г.

в ________________________________________________________________

(указывается наименование лечебных учреждений)

Справка выдана для предъявления Страховщику для решения

вопроса о выплате страховых сумм.

Председатель ВВК ____________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь ВВК _______________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.