Приложение 3. Заявление

В адрес Страховщика

от ________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ____

____________________________

____________________________

удостоверение личности _ N _

(паспорт (серия, номер)) __,

выданное ___________________

(кем и дата выдачи)

____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в

связи с _________________________________________________________.

(указывается причина обращения)

Ранее страховые суммы получал ____________________________________

(да, нет)

Выплату прошу произвести через ___________________________________

(указывается наименование

_________________________________________________________________.

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)

Подпись заявителя ____________

__ ________ ____ года

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________;

2. __________________________________________________________;

3. __________________________________________________________;

4. __________________________________________________________.

М.П.

Подпись _____________________ заверяю

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(наименование должности и подпись, инициалы и фамилия

заверяющего должностного лица)