Приложение 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном

Приложение 2

Штамп органа федеральной к Инструкции

службы безопасности (подп. "а" и "б" п. 3.2),

утвержденной Приказом ФСБ России

от 15 февраля 1999 г. N 57

В адрес Страховщика

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ

Сообщается, что _____________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) в органах федеральной

службы безопасности с _______________________,

(число, месяц, год)

погиб (умер) __ _______________ г. вследствие увечья (ранения,

травмы, контузии), заболевания __________________________________,

(указывается вид и характер)

полученных в период прохождения военной службы (военных сборов),

при обстоятельствах: _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Оклады денежного содержания ___________________ составляли:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

(цифрами и прописью)

по тарифному разряду ________________________________________;

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию ________________________________.

(цифрами и прописью)

2. В личном деле или иных учетно - послужных документах

________________________ значатся члены семьи:

(фамилия, инициалы)

Супруга (супруг): ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая (проживающий): __________________________________;

(точный почтовый адрес)

дети: _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающие _________________________________________________;

(точный почтовый адрес)

мать: _______________________________________________________,

проживающая _________________________________________________;

(точный почтовый адрес)

отец: _______________________________________________________,

проживающий _________________________________________________.

(точный почтовый адрес)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой

суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно -

исполнительной системы, и сотрудников федеральных органов

налоговой полиции".

Руководитель органа федеральной

службы безопасности

_______________________________ _________ ___________________

(воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Начальник финансового органа

_______________________________ _________ ___________________

(воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие

выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 4 статьи 2

Федерального закона от 28.03.98 N 52-ФЗ.