Приложение N 1. Заявление

Форма

Руководителю

__________________________

(наименование организации)

от ________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________,

проживающего по адресу: ___

______________________

_____________________,

паспорт

____________________

(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного

пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении

обязанностей военной службы, моего(ей) __________________________

__________________________________________________________________

(указывается родственное отношение,

_________________________________________________________________.

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается

__________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории

__________________________________________________________________

Российской Федерации, копия страницы сберегательной книжки

заявителя, содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)

Одновременно сообщаю, что у __________________________________

(фамилия, инициалы погибшего

(умершего))

имеются другие члены семьи:

1. ___________________________________________________________

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________;

2. __________________________________________________________;

3. __________________________________________________________.

"__" ____________ ____ года

Подпись заявителя __________________

М.П. Подпись ___________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)