3.1.1. Первый режим химиотерапии

(Режимы лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза)

- Рекомендуется лечение детей с туберкулезом органов дыхания по I режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев с назначением четырех противотуберкулезных препаратов первого ряда в фазу интенсивной терапии и двух - трех - в фазу продолжения для достижения излечения [11, 43, 81]. Комментарии по терапии см. в Приложении А3.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Прием препаратов как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен быть ежедневным, за исключением применения рифапентина (рифампицин** пролонгированного действия) - 3 раза в неделю, в суточной дозе 10мг/кг массы тела (см инструкцию к препарату).

Длительность интенсивной фазы для впервые выявленных пациентов должна быть не менее 60 доз (2 месяца); Длительность фазы продолжения лечения - не менее 4 месяцев. Для пациентов из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" Длительность интенсивной фазы - не менее 90 доз (3 месяца).

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца), пациенты из групп "После прерывания курса химиотерапии", "Рецидив туберкулеза" и "Прочие случаи повторного лечения" - не менее 150 (5 месяцев) [1, 8].

Решением ВК фаза интенсивной терапии по I режиму химиотерапии может быть продлена [1, 8]:

- До приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз;

- До приема 120 или 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только при подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду** и рифампицину** пациентам любой группы после приема 90 суточных доз:

- при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз;

- при отрицательных результатах микроскопических исследований, но при отсутствии положительной или замедленной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз.

- Рекомендуется по I РХТ в фазу интенсивной терапии для достижения подавления размножения возбудителя назначать следующую комбинацию противотуберкулезных препаратов: изониазид**(H), рифампицин**R) или рифабутин (Rb) при ВИЧ-инфекции, пиразинамид**(Z), этамбутол**E)/стрептомицин**S) - H R/Rb Z E[S] [8, 11, 43, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Широкое распространение устойчивых к стрептомицину штаммов микобактерий [41] предполагает его назначение лишь при сохраненной чувствительности выделенных МБТ у пациента. Рифампицин** можно заменять на рифапентин 3 раза неделю в случаях возникновения нежелательных явлений и неудовлетворительной переносимости лечения.

Этамбутол** противопоказан детям до 13 лет (см. инструкцию по препарату), макс. суточная доза препарата - 1000 мг.

- Рекомендуется по I РХТ в фазу интенсивной терапии назначать комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами для достижения излечения [8, 11, 43, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Препараты назначают в соответствии с инструкцией к препарату: двухкомпонентных комбинированных препаратов с детскими дозировками: изониазид + пиразинамид**, (применяется у детей от 3-х лет в дозе 5 - 10 мг/кг), максимальная суточная доза у детей массой до 50 кг - 450 мг/сут), изониазид + этамбутол** рассчитывается по дозе изониазида** - 10 мг/кг массы тела, но не более 600 мг/сут.; трехкомпонентного препарата: изониазид + пиразинамид + рифампицин** (Диспергируемые таблетки) - по рифампицину (10 мг/кг массы тела, но не более 600 мг/сут.), равно как и препарата изониазид + пиразинамид + рифампицин + этамбутол + пиридоксин** по дозировке рифампицина** (применяется у детей с 14 лет).

Прием комбинированных препаратов предполагает сокращение количества таблеток и не требует деления (дробления) таблетки.

- Рекомендуется по I РХТ в фазу продолжения химиотерапии назначать пациентам для достижения излечения комбинацию из двух противотуберкулезных препаратов: изониазид**, рифампицин** - HR; или трех: изониазид**, рифампицин**, этамбутол** - HRE [8, 11, 43, 81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: В фазу продолжения химиотерапии изониазид** и рифампицин** (HR) одновременно назначают впервые выявленным пациентам с ограниченными формами туберкулеза (в пределах двух сегментов без деструкции), с положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии.

Изониазид**, рифампицин** и этамбутол** (HRE) одновременно назначают впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике во время проведения фазы интенсивной терапии и пациентам, ранее получавшим лечение, вне зависимости от распространенности процесса. При противопоказаниях к назначению этамбутола** последний заменяется на пиразинамид** (HRZ). Вместо рифампицина** в фазу продолжения может быть назначен рифапентин [52].

Другие комбинации препаратов могут быть назначены по решению врачебной комиссии (ВК) в особых ситуациях, при этом длительность лечения может быть увеличена [11, 43, 81].