Таблица 8. Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии

Неблагоприятная побочная реакция

Наиболее вероятный препарат

Рекомендуемая коррекция

Судороги

Циклосерин**, изониазид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #линезолид**, #Имипенем + Циластатин**

1. Отмена всех препаратов, которые могли вызвать судороги;

2. Консультация врача-невролога;

3. Симптоматическая терапия;

4. Возобновить прием препаратов по ступенчатой схеме (один за другим) с коррекцией дозы.

5. Не возобновлять прием наиболее вероятного виновника судорог (циклосерина**), если это не повредит лечению

Периферическая нейропатия

Циклосерин**, #линезолид**, изониазид**, стрептомицин**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин**, этионамид**, протионамид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**

1. Консультация врача-невролога;

2. Симптоматическая терапия;

3. При неэффективности перечисленных мероприятий снизить дозу соответствующего препарата, при сохранении/нарастании симптомов - отменить его;

после купирования симптомов возможно повторное назначение в сниженной дозе (кроме #линезолида**);

4. При появлении любых симптомов полинейропатии на фоне приема #линезолида** - отменить препарат;

при легких симптомах после их исчезновения возможно возобновление приема в сниженной дозе (300 мг/сут), в остальных случаях #линезолид** не возобновляют

Головная боль, сонливость

Циклосерин**, изониазид**, бедаквилин**,

1. Перенести прием соответствующего препарата на вечернее время (перед сном);

2. При неэффективности снизить дозу соответствующего препарата или отменить его (в случае выраженных симптомов с нарушением повседневной активности, не поддающихся консервативному лечению)

Снижение слуха

Стрептомицин**, канамицин**, #амикацин**, капреомицин**

1. Консультация врача-оториноларинголога;

2. Симптоматическая терапия;

3. Проведение аудиометрии;

4. При ранних симптомах (снижение порога звуковосприятия в пределах 25 дБ и более на двух смежных частотах при аудиометрии, ощущение преходящего шума/заложенности в ушах) заменить аминогликозиды на капреомицин** (при сохранении к нему лекарственной чувствительности возбудителя) или назначить интермиттирующий режим (3 раза в неделю);

5. При сохранении/нарастании нарушений отменить препарат;

Психоз

Циклосерин**, изониазид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, этионамид**, протионамид**

1. Отменить все препараты до устранения симптомов психоза;

2. Консультация врача-психиатра;

3. Начать лечение психоза по рекомендации психиатра (с возможным продолжением на протяжении всего курса химиотерапии);

4. Возобновить прием препаратов под тщательным

наблюдением (по одному); при отсутствии

альтернативы возможно возобновление циклосерина** в сниженной дозе;

5. При сохранении/рецидиве психических нарушений отменить препарат.

Депрессия

Циклосерин**, теризидон**, изониазид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, Этионамид**, протионамид**,

1. Определить уровни ТТГ и креатинина крови;

2. Консультация врача-психиатра;

3. Групповая или индивидуальная психотерапия, антидепрессивная терапия;

4. Рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата - виновника депрессии;

5. При сохранении/нарастании симптомов депрессии, появлении суицидальных высказываний или попыток отменить препарат (-ы) - виновник (-и) депрессии

Гипотиреоз

Аминосалициловая кислота**, этионамид**, протионамид**

1. При повышении ТТГ назначить консультацию врача-эндокринолога;

2. Заместительная терапия до завершения приема препарата, вызвавшего гипотиреоз.

Тошнота и рвота

Этионамид**, протионамид**, аминосалициловая кислота**, изониазид**, этамбутол**, пиразинамид**, бедаквилин**, #амоксициллин + клавулановая кислота**

1. Определить уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ) и креатинина крови для исключения гепато- или нефротоксической реакции как причины тошноты и рвоты;

2. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса, провести коррекцию нарушений;

3. Перейти на парентеральный путь введения препарата или изменить режим приема: принимать на ночь (вместе с бензодиазепином), либо дробно в течение дня, с легким перекусом;

4. Провести симптоматическую терапию для купирования тошноты, рвоты;

5. Снизить дозу препарата;

6. При неэффективности всех мероприятий, при рвоте 6 раз в сутки и более, тошноте с невозможностью адекватного приема жидкости и пищи, при появлении ацидоза, боли в животе с повышением панкреатических ферментов - отменить препарат

Диарея

Аминосалициловая кислота**, этионамид**, протионамид**, Левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, #амоксициллин + клавулановая кислота**, #линезолид**, карбапенемы

1. Рекомендовать щадящую диету с учетом тяжести диареи. По возможности перейти на парентеральный путь введения препарата;

2. Определить степень дегидратации и электролитного дисбаланса, провести коррекцию нарушений;

3. Симптоматическая терапия диареи;

4. Культуральное исследование фекалий (по возможности);

5. При водянистой диарее чаще 4 раз в сутки - анализ кала на токсины Cl.difficile. Внеплановый контроль клинического анализа крови, альбумина, креатинина;

6. Отмена препарата при наличии "симптомов тревоги" (лихорадки, лейкоцитоза, крови в стуле), при водянистой диарее 7 раз в сутки и более, подтверждении Cl.difficile-ассоциированного колита

Гепатит

Пиразинамид**, изониазид**, этионамид**, протионамид**, аминосалициловая кислота**

1. При повышении уровня трансаминаз > 3N в сочетании с повышением общего билирубина > 2N и/или симптомами гепатита, а также при любом повышении трансаминаз > 5N прекратить химиотерапию до разрешения гепатита. Отменить препараты с известным гепатотоксическим действием, назначенные в составе терапии сопровождения;

2. Исключить другие вероятные причины гепатита;

3. Базисная терапия (дезинтоксикационная, симптоматическая), гепатопротекторы с учетом преобладания синдромов цитолиза или холестаза в соответствии с рекомендациями врача-гастроэнтеролога (гепатолога);

4. При тяжелом гепатите с иммуноаллергическим компонентом рассмотреть возможность назначения короткого курса глюкокортикостероидов, применения эфферентных методов;

5. При развитии желтухи, симптомах нарушения функции печени - ведение пациента в условиях отделения интенсивной терапии, с выполнением алгоритмов ведения синдрома острой печеночной недостаточности;

6. После снижения уровня трансаминаз менее 2 N возобновить прием противотуберкулезных препаратов кроме пиразинамида** (по одному, начиная с наименее гепатотоксичных), под контролем лабораторных показателей функции печени. При невозможности прерывания химиотерапии по жизненным показаниям рассмотреть назначение альтернативного режима из препаратов с наименьшим риском гепатотоксичности независимо от уровня трансаминаз

Нарушения состава электролитов (снижение уровня калия и магния)

Капреомицин**, канамицин**, #амикацин**, стрептомицин**, #деламанид

1. Определить уровень калия в сыворотке крови;

2. При выявлении гипокалиемии исследовать уровень магния и кальция, креатинина, выполнить ЭКГ;

3. Оценить наличие дегидратации (у пациентов с гипокалиемией на фоне рвоты, диареи); начать пероральную или внутривенную регидратацию при необходимости;

4. Назначить диету, обогащенную калием;

5. Компенсировать сдвиги электролитного состава препаратами калия, магния, кальция (пероральный прием, при выраженных нарушениях - парентеральное введение препаратов);

6. При неэффективности, выраженной гипокалиемии (< 2,5 ммоль/л) дополнительно назначить спиронолактон** 25 - 50 мг/сут;

7. При удлинении QTc приостановить прием препаратов с потенциальным влиянием на данный интервал (фторхинолонов, бедаквилина** и других) до нормализации уровня электролитов и длительности QTc;

8. При тяжелых нарушениях (гипокалиемия менее 2,0 ммоль/л) немедленно отменить инъекционный препарат

Нарушение функции зрения

Этамбутол**, #линезолид**, протионамид**, этионамид**, изониазид**, стрептомицин**

1. Немедленно отменить этамбутол**, #линезолид** при любом снижении зрительной функции во время лечения;

2. Консультация врача-офтальмолога;

3. При подтверждении оптической нейропатии полностью исключить препарат

Артралгия

Пиразинамид**, левофлоксацин**, #моксифлоксацин**, бедаквилин**, аминосалициловая кислота**

1. Определить сывороточную концентрацию мочевой кислоты и креатинина;

2. Сипмтоматическая терапия артралгии;

3. При повышении уровня мочевой кислоты крови (600 - 900 мкмоль/л) снизить дозу пиразинамида** (прием через день).

4. При некупируемых артралгиях, подагрическом артрите, гиперурикемии более 900 мкмоль/л отменить пиразинамид**; при наличии признаков тендинита (отек и боль в проекции сухожилий) отменить препарат из группы фторхинолонов, исключить нагрузку на поврежденное сухожилие

Удлинение интервала QTc

Бедаквилин**, #моксифлоксацин**, левофлоксацин**, #деламанид

1. Проверить и при необходимости скорректировать уровень электролитов (K, Ca, Mg), определить ТТГ;

2. Приостановить прием препаратов, удлиняющих интервал QTc (кроме противотуберкулезных);

3. #Моксифлоксацин** заменить на левофлоксацин**;

4. Проводить контроль ЭКГ не реже 1 раза в неделю до нормализации интервала;

5. При удлинении интервала QTc > 500 мс, желудочковой аритмии, появлении синкопе на фоне удлинения QTc - немедленно отменить все препараты, удлиняющие интервал QT; тщательный контроль ЭКГ; после нормализации длительности интервала при необходимости рассмотреть возобновление Bdq под контролем ЭКГ

Миелосупр ессия (лейкопения, анемия, тромпоцитопения и др.)

#Линезолид**, Рифабутин**, изониазид**

1. Исключить другие причины анемии, тромбоцитопении, нейтропении;

2. Возможно продолжение приема препарата в сниженной дозе при легких и умеренных нарушениях (гемоглобин более 80 г/л, тромбоциты более 50 x 109/л (при отсутствии геморрагического синдрома), лейкоциты более 2,0 x 109/л, нейтрофилы более 1,0 x 109/л) при условии еженедельного контроля общего анализа крови;

3. Прекратить прием препарата при снижении гемоглобина менее 80 г/л, тромбоцитов менее 50 x 109/л (или развитии геморрагического синдрома на фоне любого снижения тромбоцитов), лейкоцитов менее 2,0 x 109/л, нейтрофилов менее 1,0 x 109/л;

4. Коррекция цитопении;

5. При нормализации показателей можно возобновить прием #линезолида** в сниженной дозе (300 мг/сут) под контролем общего анализа крови;

6. Отменить препарат при повторном возникновении симптомов

Аллергическая реакция

Любой

1. При анафилактическом шоке, отеке Квинке, бронхоспазме - немедленная отмена вызвавшего их препарата;

2. При других тяжелых аллергических реакциях (крапивница или иная аллергическая сыпь > 30% поверхности тела, высыпания на слизистых оболочках, сыпь с признаками некроза кожи, отслойкой эпидермиса, выраженный распространенный кожный зуд, эозинофилия крови > 20%, лихорадка 38 °C и выше при исключении инфекционной причины, системная аллергическая реакция с поражением внутренних органов) - отмена препарата без последующих попыток десенситизации;

3. При аллергических реакциях легкой и средней степени тяжести (локальная сыпь без признаков эксфолиации и вовлечения слизистых оболочек, локальный кожный зуд, эозинофилия менее 20%) рассмотреть продолжение приема препарата на фоне десенсибилизирующей терапии, в том числе местно при зуде и кожных поражениях; при прогрессировании симптомов отменить препарат. Возможна попытка десенситизации после полного купирования симптомов (назначения препарата в минимальной стартовой дозе с постепенным наращиванием, на фоне десенсибилизирующей терапии под контролем аллерголога);

4. Исключить воздействие других аллергенов