Приложение N 4. Заявление на выдачу ограниченной лицензии на перевозку опасных грузов

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма утверждена│

│ Приказом Минтранса России│

│ от 22.06.98 N 74│

│Руководителю │

│___________________________________ │

│(Наименование лицензионного органа) │

│ │

│ А. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ОГРАНИЧЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ │

│ НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ │

│ │

│ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________│

│ (Для юридического лица - организационно - │

│________________________________________________________________│

│ правовая форма и наименование; для физического лица - │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, имя, отчество, паспортные данные │

│________________________________________________________________│

│ (серия, номер, кем и когда выдан)) │

│находящийся по адресу _________________________________________│

│ (Для юридического лица - юридический │

│________________________________________________________________│

│ адрес; для физического лица - адрес проживания) │

│телефон ______________ телетайп ___________ факс _______________│

│ Банковские реквизиты: расчетный счет N ______________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│(Наименование банка, кор. счет, ИНН, код ОКОНХ, код по ОКПО, тип│

│ предприятия) │

│Прошу выдать ограниченную лицензию на перевозку ________________│

│________________________________________________________________│

│ (Виды опасных грузов - классы и соответствующая маркировка) │

│на срок с "__" _______ __ г. по "__" ______________ ___ г.│

│ │

│Заявитель __________________ от "__" ______________ ___ г.│

│ (Подпись) (Дата представления заявления│

│ в лицензионный орган) │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ОРГАНОМ │

│ │

│ Прилагаемые документы (копии документов): │

│Б. Учредительный договор ┌─┬─┐; Б. Устав ┌─┬─┐; В.│

│ └─┴─┘ └─┴─┘ │

│Свидетельство о государственной регистрации юридического лица│

│┌─┐; Г. Документ об оплате рассмотрения заявления ┌─┐;│

│└─┘ └─┘ │

│Е. Данные об имеющихся АТС ┌─┬─┐, в том числе находящихся в│

│ └─┴─┘ │

│эксплуатации по договору аренды ┌─┬─┐; Ж. Данные об основных│

│ └─┴─┘ │

│фондах, средствах и формах контроля ┌─┬─┐; И. Данные о составе│

│ └─┴─┘ │

│и квалификации специалистов по обеспечению безопасности│

│дорожного движения ┌─┬─┐. Свидетельства о непрерывном стаже│

│ └─┴─┘ │

│водителей (не менее 3 лет) ┌─┬─┐. Свидетельства о прохождении│

│ └─┴─┘ │

│водителями спецподготовки ┌─┬─┐. Свидетельства о допуске│

│ └─┴─┘ │

│транспортных средств к перевозке опасных грузов ┌─┬─┐. │

│ └─┴─┘ │

│ Примечание. После наименования документа (копии документа) в│

│квадратах указывается количество его листов. При отсутствии│

│необходимости представлять перечисленные документы (копии│

│документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям - ┌──┬──┐.│

│ │Х │Х │ │

│ └──┴──┘ │

│Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют│

│обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы│

│(копии документов), пункта 5 и пункта 7 положения о│

│лицензировании. │

│ │

│ Классы опасных грузов и их маркировка │

│ │

│1 - взрывчатые материалы (ВМ); 2 - газы, сжатые, сжиженные и│

│растворенные под давлением (ГС); 3 - легковоспламеняющиеся│

│жидкости (ЛВЖ); 4 - легковоспламеняющиеся твердые вещества│

│(ЛВТ), самовозгорающиеся вещества (СВ); вещества, выделяющие│

│воспламеняющиеся газы при взаимодействии с водой; 5 - окисляющие│

│вещества (ОК) и органические пероксиды (ОП); 6 - ядовитые│

│вещества (ЯВ) и инфекционные вещества (ИВ); 7 - радиоактивные│

│материалы (РМ); 8 - едкие и (или) коррозионные вещества (ЕК);│

│9 - прочие опасные вещества (ПОВ). │

│ │

│ 1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ___ г. │

│N регистрации заявления _____ ________ │

│Подпись должностного лица лицензионного органа _________________│

│ 2. Лицензия - регистр. N ___-___-_____ от "__" _______ г.│

│выдана. │

│Выдано ______ копий лицензии указанного регистрационного номера.│

│За лицензию и лицензионные карточки уплачено ______ тыс. рублей.│

│Подпись должностного лица лицензионного органа ______________ │

│ 3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _______ ____ г.│

│________________________________________________________________│

│ (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) │

│Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ______ ____ г. N __│

│Подпись должностного лица лицензионного органа _________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘