Приложение. Учетная карточка личного приема граждан

Приложение

к Приказу ФАС России

от 5 декабря 2016 г. N 1709/16

Учетная карточка личного приема граждан

Учетная карточка личного приема N __ Дата приема "__" ____ 20__ год

Время __ ч. __ мин.

ЗАЯВИТЕЛЬ, ПРИШЕДШИЙ НА ЛИЧНЫЙ ПРИЕМ:

Ф.И.О.: ___________________________________________________________________

Социальное положение: _____________________________________________________

Субъект РФ: _______________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________________

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО ОБРАЩЕНИЯ:


(содержание вопроса, поставленного в обращении)	(код вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЕ ЛИЧНЫЙ ПРИЕМ:

Структурное подразделение ФАС: ____________________________________________

Ф.И.О. сотрудника: ________________________________________________________

Должность: ________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ, ПРИНЯТОЕ ПО УСТНОМУ ОБРАЩЕНИЮ:

___________________________________________________________________________

(содержание устного ответа по существу поставленных

в устном обращении вопросов)

___________________________________________________________________________

Даны устные разъяснения. Письменный ответ:

┌───┐ ┌───┐

│ │требуется │ │не требуется

└───┘ └───┘

Удовлетворенность качеством консультации:

┌───┐ ┌───┐ ┌───┐

│ │удовлетворен(а) │ │частично удовлетворен(а) │ │ не удовлетворен(а)

└───┘ └───┘ └───┘

Согласие на участие в социологическом опросе о качестве работы ФАС России:

┌───┐ ┌───┐

│ │согласен(а) │ │не согласен(а)

└───┘ └───┘

Настоящим выражаю согласие на осуществление ФАС России обработки моих персональных данных (действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление), указанных в настоящей Учетной карточке личного приема, в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Указанные мной персональные данные предоставляются в целях социологических исследований о качестве работы ФАС России.

В целях проведения социологических исследований о качестве работы ФАС России Федеральная антимонопольная служба вправе осуществлять передачу данных, указанных в Учетной карточке личного приема, для целей обработки специализированными организациями, осуществляющими проведение социологических исследований на основании заключенных с ними ФАС России договоров.

Настоящее согласие дано мной с момента подписания Учетной карточки личного приема без ограничения срока действия и может быть отозвано мной путем направления в ФАС России заявления в простой письменной форме.

__________________________ _____________________________________________

(подпись посетителя) (Ф.И.О. посетителя)

Приказ