Приложение N 10. Форма ходатайства о продлении срока действия лицензии

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Руководителю │

│___________________________________ │

│(Наименование лицензионного органа) │

│ │

│ ХОДАТАЙСТВО │

│ │

│ Прошу продлить срок действия лицензии │

│регистрационный N __-__-______ от "__" _______________ ____ г.│

│ │

│на срок с "__" __________ __ г. по "__" ___________ ___ г.│

│ │

│Заявитель _____________________ "__" ___________ ___ г.│

│ (Подпись) (Дата представления │

│ ходатайства в лицензион-│

│ ный орган) │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘