Приложение 2. Аудиограмма

┌───────────────────┐

│ печать учреждения │

└───────────────────┘

* ФИО: ____________________________________________________________________

* Субъект РФ: _________________________________________________

* Дата рождения: _____________________________________

(день/месяц/год)

┌──┐ ┌──┐

* Пол: │ │ М │ │ Ж

└──┘ └──┘

---------------------------------------------------------------------------

АУДИОГРАММА

* Аудиометр: ______________________ * ФИО проверяющего: _____________

* Калибровка ┌──┐ ┌──┐

│ │ANSI 1969 │ │ISO 1964 * Дата исследования: ____________

└──┘ └──┘ (день/месяц/

┌──┐ год)

│ │ Другая: ____________

└──┘

Заключение ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Подпись врача, проводившего исследование __________________________________

М.П.