Приложение N 4. Анкета заявителя на аккредитацию при Федеральной службе России по делам о несостоятельности и финансовому оздоровлению

АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ

НА АККРЕДИТАЦИЮ ПРИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЕ РОССИИ ПО ДЕЛАМ

О НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ И ФИНАНСОВОМУ ОЗДОРОВЛЕНИЮ

Полное наименование с указанием организационно - правовой формы __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и номер государственной регистрации _________________________

Регистрирующий орган _____________________________________________

Сведения о наличии лицензий с указанием вида деятельности, номера,

когда и кем выдана _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Телефон ___________________________ Факс _________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Ф.И.О., должность и телефон руководителя _________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О., должность и телефон ответственного исполнителя ___________

Информация о деятельности

1. Возраст банка

2. Виды деятельности

3. Численность сотрудников

4. Прочее

Руководитель (должность) ___________________________ (Ф.И.О.)

М.П.