Приложение 3. Акт 00 АА 000000 технического осмотра транспортного средства

АКТ 00 АА 000000

ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

"__" _________ 199_ г.

Государственный регистрационный знак ___ Идент. N (VIN) _________

Марка, модель __________ Предприятие-изготовитель ______________

Тип ________ Категория (A, B, C, D, прицеп-E) ___ Год выпуска ____

Модель, N двигателя _______ N шасси (рамы) _______________________

N кузова ____________________ Цвет _______________________________

Регистрационный документ _______________ серия _______ N _________

(наименование

документа)

Документ, подтверждающий право владения _________ серия ___ N ____

(наименование

документа)

Владелец _________________________________________________________

(наименование юридического лица или и., о., фамилия

физического лица)

Адрес владельца транспортного средства ___________________________

(юридический адрес или адрес

физического лица)

Доверенное лицо __________________________________________________

(и., о., фамилия, адрес, серия, номер

доверенности, кем и когда выдана)

__________________________________________________________________

Зарегистрировано в _______________________________________________

(наименование подразделения ГИБДД)

Согласно путевому листу N ___ от "__" ______ 199_ г. выпуск в рейс

разрешил _________________________________________________________

(должность, и., о., фамилия)

Осмотр проведен __________________________________________________

(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о.,

фамилия, номер нагрудного знака сотрудника,

проводившего осмотр)

Обнаружены технические неисправности _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение: _________ Эксплуатация запрещена _____________________

(исправен, (форма запрещения

неисправен) эксплуатации)

__________________________________________________________________

(подпись сотрудника ГИБДД, проводившего осмотр, личный

номерной штамп)

Акт получил ______________________________________________________

(и., о., фамилия, подпись водителя, владельца

или доверенного лица)

После устранения неисправностей необходимо представить

транспортное средство на осмотр по адресу: _______________________

____________________________________, имея на руках настоящий акт.

Повторный осмотр проведен "__" ____ ____ г. Заключение ___________

(исправен,

неисправен)

Государственный инспектор безопасности дорожного движения ________

__________________________________________________________________

(должность, подразделение ГИБДД, звание, и., о., фамилия,

подпись, личный номерной штамп)

Талон о прохождении государственного технического осмотра

(государственные регистрационные знаки) __________________________

(серия, номер талона, гос.

рег. знака)

получил __________________________________________________________

(и., о., фамилия, подпись водителя, владельца или

доверенного лица)

Акт выдан для предъявления ______________________________________

"ЗАВЕРИЛ"

М.П. "__" ________ ____ г. _____________________________________

(должность руководителя подразделения

ГИБДД, звание, и., о., фамилия,

подпись)