Приложение N 5. Заявление

(для авторов культурных ценностей)

В Министерство культуры

Российской Федерации

либо территориальный орган

по сохранению культурных ценностей

от _______________________________

(Ф.И.О. автора)

__________________________________

__________________________________

(домашний адрес, телефон)

__________________________________

(номер выездного документа)

__________________________________

(номер документа,

подтверждающего авторство)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить свидетельство на право вывоза из Российской

Федерации в ___________________ _____________ (указать количество)

(название страны)

собственных произведений с целью _________________________________

___________________________________________ (указать цель вывоза).

При этом прилагаю списки и фотографии каждого произведения

(размером не менее 8 x 12 см) в двух экземплярах.

Настоящим заявляю, что сведения, содержащиеся в этом

ходатайстве, являются правдой.

Дата обращения Подпись заявителя