Приложение N 4. Заявление

(для физических и юридических лиц)

В Министерство культуры

Российской Федерации

(либо территориальный орган по

сохранению культурных ценностей)

от _______________________________

проживающего по адресу ___________

__________________________________

(контактный телефон)

__________________________________

(номер загранпаспорта)

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить Свидетельство на право вывоза из Российской

Федерации принадлежащих ____________________ культурных ценностей:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Настоящие предметы достались мне по наследству; куплены мной в

магазинах, антикварных салонах или у других лиц; подарены мне;

иное _____________________________________________________________

(необходимое подчеркнуть).

Данные культурные ценности вывозятся мной в ______________________

(название страны)

в личное пользование; с целью коммерческого вывоза; иное _________

_______________________________________ (необходимое подчеркнуть).

При этом прилагаю списки и фотографии (размером не менее

8 x 12 см) каждого предмета в 2-х экземплярах.

Настоящим заверяю, что сведения, содержащиеся в этом

заявлении, являются правдой.

Дата обращения Подпись заявителя