Оборотная сторона приложения 1

Из них: в Советской Армии и в командировках по брони

__________________________________________________________________

Проживают без права постоянного пользования площадью _____________

__________________________________________________________________

(включая лиц, имеющих временную прописку)

────┬─────────┬──────────┬────────────┬─────────────┬─────────────

│ │ │ │ │

────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────

│ │ │ │ │

────┼─────────┼──────────┼────────────┼─────────────┼─────────────

│ │ │ │ │

Причина обмена (при разъезде указать: кто с кем, на какую площадь

переедет; при съезде указать, кто с кем съезжается, степень

родства съезжающихся и на какую площадь съезжаются) ______________

__________________________________________________________________

Я, ответственный наниматель, _____________________________________

и все совершеннолетние члены моей семьи желают произвести обмен

с гражд.____________________________, проживающим (ей) по адресу:

г. ________________, ул., пер., пр. ______________________________

дом N ______ кв. ________ корп. _________ на площадь, состоящую из

_______________ кв. м общим метражом _______________________ кв. м

(квартиры)

(комнаты изолир., смежн., смежно-изолир.)

Эта жилая площадь нами осмотрена и никаких претензий к жилищным

органам, а также к гражд. _____________________ иметь не будем.

Личная подпись ответственного нанимателя _________________________

Подпись совершеннолетних членов семьи:

1. ________________ 2. ________________ 3. _______________

4. ________________ 5. ________________ 6. _______________

Указать, подлежит дом сносу _______________, когда _______________

(да, нет)

Решение исполкома от "___" _________________ N ___________________

Угроза обвалом или аварийность дома подтверждается заключением

бюро технической инвентаризации, утвержденным исполкомом местного

Совета.

Управляющий домами (нач. ЖЭК) ________________________________

района _________________________

М.П. Дата _____________ Бухгалтер ________________________

(фамилия)

Обмен подобран: по картотеке, бюллетеню, самостоятельно

(подчеркнуть), состоит ли на учете по обмену жилой площади _______

(да, нет)

Решено жилищной комиссией __________________________ райисполкома.

Обмен разрешен, не разрешен (подчеркнуть), протокол заседания

жилищной комиссии от "___" ____________ 19__ г. С учета по обмену

снят ____________ дата "___" _____________ 19__ г. Ст. инспектор:

________________ (подпись)

Представлены документы, подтверждающие родственные отношения

при съездах и др. ____________________ (заполняется инспектором).