Приложение 2. Учетно-контрольная карточка-заявление

Приложение 2

УЧЕТНО - КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА - ЗАЯВЛЕНИЕ N

Дата регистрации:

┌─────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐

│Название │ Код │

│предприятия: │ ОКПО: │

│ │ │

├─────────────────────────────────────┬───────┴──────────────────┤

│Исходящий номер: │ Входящий номер: │

│Дата │ Дата │

│ │ │

├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤

│Количество приложений: │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О ответственного Телефон: │

│за получение лицензии │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Платежное поручение N: Дата: Сумма: │

│Отметка о получении лицензии: │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Направлено - Дата: │

│ │

│Ф.И.О. ответственного Контр. дата: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Вид лицензируемой деятельности: │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Результат рассмотрения документов

Исполнитель ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Начальник управления (отдела) ____________________________________

__________________________________________________________________

Отметка о вручении лицензии