Приложение N 4. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ОГРАНИЧЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма утверждена│

│ Приказом Минтранса России│

│ от 01.04.98 N 31│

│ │

│Руководителю │

│___________________________________ │

│(Наименование лицензионного органа) │

│ │

│ А. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ ОГРАНИЧЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ │

│ НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ │

│ │

│ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________│

│ (Для юридического лица - организационно - │

│________________________________________________________________│

│ правовая форма и наименование; для физического лица - │

│________________________________________________________________│

│ фамилия, имя, отчество, паспортные данные │

│________________________________________________________________│

│ (серия, номер, кем и когда выдан)) │

│находящийся по адресу _________________________________________│

│ (Для юридического лица - юридический │

│________________________________________________________________│

│ адрес; для физического лица - адрес проживания) │

│ │

│телефон _____________ телетайп _____________ факс _____________ │

│ │

│ Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ (Наименование банка, кор. счет, ИНН, код ОКОНХ, код по ОКПО) │

│ │

│Прошу выдать ограниченную лицензию на перевозку ________________│

│ (Виды опасных │

│________________________________________________________________│

│ грузов - классы и соответствующая маркировка) │

│ │

│на срок с "__" ____________ ____ г. по "__" ___________ ____ г. │

│ │

│Заявитель _____________ от "__" ________________ _____ г.│

│ (Подпись) (Дата представления заявления │

│ в лицензионный орган) │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ОРГАНОМ │

│ │

│ Прилагаемые документы (копии документов): │

│ │

│Б. Учредительный договор ┌─┬─┐; Б. Устав ┌─┬─┐; В. Свидетельство│

│ └─┴─┘ └─┴─┘ │

│о государственной регистрации юридического лица ┌─┐; Г. Документ│

│ └─┘ │

│об оплате рассмотрения заявления ┌─┐; Е. Данные об имеющихся│

│ └─┘ │

│АТС ┌─┬─┐, в том числе находящихся в эксплуатации по договору│

│ └─┴─┘ │

│аренды ┌─┬─┐; Ж. Данные об основных фондах, средствах и формах│

│ └─┴─┘ │

│контроля ┌─┬─┐; И. Данные о составе и квалификации специалистов│

│ └─┴─┘ │

│по обеспечению безопасности дорожного движения ┌─┬─┐.│

│ └─┴─┘ │

│Свидетельства о непрерывном стаже водителей (не менее 3│

│лет) ┌─┬─┐. Свидетельства о прохождении водителями│

│ └─┴─┘ │

│спецподготовки ┌─┬─┐. Свидетельства о допуске транспортных│

│ └─┴─┘ │

│средств к перевозке опасных грузов ┌─┬─┐. │

│ └─┴─┘ │

│ │

│ Примечание. После наименования документа (копии документа) в│

│квадратах указывается количество его листов. При отсутствии│

│необходимости представлять перечисленные документы (копии│

│документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям - ┌──┬──┐.│

│ │Х │Х │ │

│ └──┴──┘ │

│Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют│

│обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы│

│(копии документов), пункта 5 и пункта 7 положения о│

│лицензировании. │

│ │

│ Классы опасных грузов и их маркировка │

│ │

│1 - взрывчатые материалы (ВМ); 2 - газы, сжатые, сжиженные и│

│растворенные под давлением; 3 - легковоспламеняющиеся жидкости│

│(ЛВЖ); 4 - легковоспламеняющиеся твердые вещества (ЛВТ),│

│самовозгорающиеся вещества (СВ); вещества, выделяющие│

│воспламеняющиеся газы при взаимодействии с водой; 5 - окисляющие│

│вещества (ОК) и органические пероксиды (ОП); 6 - ядовитые│

│вещества (ЯВ) и инфекционные вещества (ИВ); 7 - радиоактивные│

│материалы (РМ); 8 - едкие и (или) коррозионные вещества (ЕК);│

│9 - прочие опасные вещества. │

│ │

│ 1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ____ г.│

│N регистрации заявления ____ _____ ___________ │

│Подпись должностного лица лицензионного органа ______________ │

│ 2. Лицензия - регистр. N ____-_____-_____ от "__" _______ г. │

│выдана. │

│ Выдано __________ копий лицензии указанного регистрационного│

│номера. │

│За лицензию и лицензионные карточки уплачено ___ тыс. рублей. │

│Подпись должностного лица лицензионного органа ______________ │

│ 3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _________ ___ г.│

│________________________________________________________________│

│(Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) │

│Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ____ ____ г. N ____│

│Подпись должностного лица лицензионного органа _________________│

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘